Zaslání lékařské zprávy

Pokud potřebujete odeslat Vaši lékařskou zprávu vyplňte kontaktní formulář níže.

Jméno dítěte *

Vaše telefonní číslo *

Váš e-mail *

Rodné číslo nebo číslo pojištěnce *

Číslo zdravotní pojišťovny *

Místo pro dotaz

Nahrání souboru *

Drag and drop files here or Browse Max file size: 256MB

Povolené typy souborů: .jpg, .png, .pdf, .doc, .docx

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů/údajů dítěte za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE